血糖就跟家里的水管里水的压力一样。长时间保持在高水平上，水管内壁迟早会被泡坏。糖尿病治疗的基本逻辑就是两条：一是要减少进入体内的糖分；二是要把不能被利用的糖分排出体外或者加以利用。两条腿走路，有一条就瘸了。

釜底抽薪——管住嘴迈开腿

很多糖尿病患者一旦被诊断出来就会急于想知道所服用的药物。药物是有用的，但是最大的那一块底盘就是吃喝、运动等。饮食控制并不是让你天天吃水煮菜，而是换个盘子、换个顺序。先吃菜、肉，再吃主食，饭后血糖会平稳很多。主食用杂粮杂豆代替白米白面，在同样的重量下，糖分释放比较缓慢，对胰岛的压力也较小。运动就是给细胞的门锁上润滑油。当肌肉进行运动的时候，细胞膜上的一种叫做葡萄糖转运蛋白的蛋白质就会跑到外面去接糖，不需要胰岛素也可以消耗一部分血糖。饭后半小时快走20分钟，要比躺着刷手机要好很多。

生活方式干预是所有的2型糖尿病治疗的基础，如果这个基础没有打好，再多的药物也没有用。这句话并不是夸大其词。临床中也遇到过很多糖尿病患者，通过减重、运动使药物用量减少甚至停止，但是血糖仍然能够保持稳定。生活方式并不是作为辅助存在的，而应该被当作主要的食物来对待，药物只是作为配角出现的。

扬汤止沸——药物只是起到辅助的作用，并不是主角

扬汤止沸，锅开了舀起来再倒回去，水温暂时降低，但是火没有熄灭。药物降糖也是同样的道理。它可以降低血糖，但是如果不运动、不控制饮食的话，就相当于一边堵下水道一边开水龙头。药物不可以代替生活的行为，需要使用的时候不能拖延。很多人服用二甲双胍后出现腹泻、恶心等症状，于是自行停药。其实从小量开始，在饭后服用，大多数胃肠反应会在两周左右得到缓解。

二甲双胍为2型糖尿病初始治疗的首选药物，无禁忌症应当长期使用。它价格低廉，降糖效果好，不会使人体发胖，并且具有心血管保护作用。二甲双胍就好比降压药中的地平类，基础而且可靠。单独使用的话血糖达不到要求，再从药箱里面找其他的。

对症下药——药箱里的一些刷子

现在的药箱里面的东西很多。SGLT-2抑制剂，例如达格列净、恩格列净等，在肾脏中起作用，将多余的糖从尿液中排出。尿糖高了，热量丢失，体重就会下降，血压也会慢慢降低。GLP-1受体激动剂，例如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，模拟肠道激素的作用，使胃排空变慢一些，增加大脑对饱腹感的感受能力，并且帮助胰岛多分泌一些胰岛素。该类药物减肥的效果非常明显，其中一些药品每周只用一次。DPP-4抑制剂，例如西格列汀等，比较温和，适合老年人服用。胰岛素并不是没有别的办法才选择这条路的，在高血糖毒性比较明显的时期，使用短时间、小剂量的胰岛素可以让胰岛休息一下。

合并心肾疾病糖尿病患者，优先选择SGLT-2抑制剂或者GLP-1受体激动剂。这两种药物，在大样本的研究中可以降低心衰患者住院和肾功能衰竭的风险。选择药物之前要先考虑心肾的情况，然后再根据体重以及低血糖的风险来决定用药方案，切勿颠倒顺序。

双管齐下，联合用药的方法

单个药物控制不了病情的时候，就应该用两种或者以上的药物来联合治疗。联合并不是把两种药随便凑在一起。二甲双胍和SGLT-2抑制剂联用，一种降低肝脏产生葡萄糖的能力，另一种则通过肾脏排出多余的葡萄糖，两者相辅相成，减少了低血糖的风险。二甲双胍联合GLP-1受体激动剂，减肥的同时又可以控制血糖。有些复方制剂将两种药物压制在一起，一天吃一次，少吃药片，依从性好。当血糖非常高的时候，直接开始联合用药，不要等到单一药物慢慢上升。

联合用药的重点就是机制互补，不能同时使用两种具有相同或相近作用效果的药物。比如磺脲类、格列奈类药物都会促使胰岛分泌胰岛素，放在一起容易出现低血糖的情况，并且还会使胰岛更加劳累。医生开方就像搭配菜品一样，既有荤菜也有素菜，这样营养才全面。糖尿病患者不要自己当医生，看到邻居吃什么好就跟着吃。

量体裁衣——没有最好的，只有最合适的

七十岁老人的目标血糖和三十岁年轻人的目标血糖是不一样的。老人肾功能有可能会下降，低血糖的风险比较大，糖化血红蛋白控制在7.5%-8%之间就可以。小伙子刚刚生病，体质比较好，尽量把血压降到6.5%以下。胖糖友优先选择减肥药物，瘦糖友不要强行使用GLP-1受体激动剂来抑制食欲。肝肾功能不全的情况下，一些药物需要减少剂量或者停止使用。备孕或者怀孕的时候，直接用胰岛素。

治疗糖尿病并没有所谓的“最好的药物”，只有最适合自己的治疗方法。医生眼中好的方案就是血糖控制好、低血糖发生率低、体重不增加、心脏和肾脏得到保护、钱包也能承受。这五条同时满足的完美药物并不存在，只能向最大公约数靠拢。

亡羊补牢——监测、复查不能省

血糖仪就是家里的一名侦察兵。不测血糖，吃药就如蒙着眼睛开车。空腹、餐后、睡前，在不同的时间段里都有各自的作用。糖化血红蛋白可以反映过去两个月左右的时间内平均血糖的情况，比单次血糖要可靠一些。三个月检查一次，高下立判。眼底照相、尿微量白蛋白、神经病变筛查等每年都要做一次。糖尿病没有疼痛的感觉，等到视力下降或者手脚麻木的时候再去检查的话，已经太迟了。

糖化血红蛋白每三个月检查一次，眼睛底、肾、神经每年最少检查一次。这些检查并不是为了花钱买个安心，而是给身体这辆车做一次年检。小病早点治好，用小的钱来节省大的开支。血糖控制之路是没有尽头的，只有不断地调节好自己的方向盘。