说到糖尿病的治疗方法，就离不开这样一个基本的前提：不存在适用于所有人的一条道路。一型、二型、病程长短、胰岛功能保留程度以及并发症的情况等很多个变量。治疗方案是个体化拼图中的一个部分，并不是流水线上的标准化零件。

二型糖尿病为主，先讲这部分。最基本、最有效的、性价比最高的一种方式就是生活方式干预。饮食控制和有规律的锻炼相结合。不要低估这四个字。在饮食方面，主要就是控制碳水化合物的总摄入量，并且要改变进食顺序，即先吃蔬菜后吃肉最后吃主食，用粗粮和杂豆代替精米白面。运动方面，在餐后半小时内进行快走或者抗阻训练，可以马上把升高了的血糖压下去，肌肉收缩的时候利用葡萄糖的能力要比胰岛素还要直接。很多人血糖降不下来，并不是药物没有效果，而是因为饮食不当、运动不足。

从药物的角度来看，老药人的首选依然是二甲双胍。价格低、安全性好、心血管方面的证据很充分。如果肾脏功能良好、没有严重的胃肠道反应的话，那么它就是基础了。但是最近五年的治疗阶梯已经发生了很大的改变。以前是二甲双胍失效之后才用其他的药物，而现在则是根据患者的病情来判断是否需要使用其他药物。如果把心血管疾病、心力衰竭或者慢性肾脏病等合并在一起的话，那么SGLT2抑制剂（列净类）、GLP-1受体激动剂（度拉糖肽、司美格鲁肽这类）应该优先使用，并且不考虑血糖值大小。该类药物不仅可以降低血糖，还可以控制心力衰竭住院的风险，并且可以推迟肾脏功能的衰退。到2024年或者以后几年来考虑的话，降糖只是手段，保护心脏和肾脏才是最终的目的。

在GLP-1受体激动剂中，周制剂非常受欢迎。每周只有一天可以吃，能够抑制人的食欲，并且可以延长胃的食物停留时间。减肥的效果很明显，对于肥胖型2型糖尿病患者来说更加适合。口服司美格鲁肽也有啦，不用打针，一天吃一片。但是要提醒大家的是，胃肠道不适是该类药物常见的副作用，表现为恶心、呕吐、腹痛等。要从小剂量开始逐渐增加到一定量为止。

第一型糖尿病以及胰岛功能丧失的第二型患者，唯一的方法就是使用胰岛素。没有所谓的“最好”的胰岛素，只有最适合自己的治疗方案。长效胰岛素类似物（德谷、甘精U300）主要负责全天的基础血糖控制，而速效胰岛素类似物（门冬、赖脯）则主要负责控制餐后的高血糖峰值。目前最前沿的技术就是闭环胰岛素泵系统或者叫做人工胰腺。动态血糖仪(CGM)可以实时地监测到血糖的情况，并且通过算法来控制胰岛素泵给药，从而大大减少了高、低血糖的发生频率，在夜间低血糖的风险也降低了较多。到2024年的时候，CGM传感器的精度以及佩戴的舒适性都已经很成熟了，并且医保覆盖面也越来越大。

说到2024年的发展趋势，细胞治疗、基因治疗仍然处于实验室或者早期临床阶段。例如干细胞分化为胰岛细胞后进行移植，以期恢复自身胰岛素分泌功能。有了进展，但是还不能大面积的应用。异体移植的免疫排斥问题还没有完全解决，而且费用非常高。不要抱着不能实现的梦想。

用药误区要澄清一下。胰岛素不具有成瘾性，因为这是人体本身缺少的一种物质。打的时候硬是不敢打，高糖毒性把剩下的胰岛细胞都累死了，以后就更难处理了。另外，不能相信偏方或者所谓的“治愈”神药。所有的声称可以治愈糖尿病、停止服用所有的西药的说法，或者是骗子，或者是拿自己的生命来冒险。

目前药物研发的主要方向是双靶点或者三靶点激动剂。例如同时激活GLP-1和GIP受体（替尔泊肽），或者是加上胰高血糖素受体。该类药物降糖、减肥的效果更好一些。替尔泊肽在国内外都已获得减重适应证，在国内已经获批，国外也正在申请中。对于重度肥胖并伴有糖尿病的病人来说，该类药物所带来的一系列代谢上的改变都是革命性的，在一些早期患者的身上甚至能够做到停药之后依靠生活方式来维持健康状态。

在监测手段方面，持续葡萄糖监测(CGM)的广泛使用已经从根本上改变了解决方案的设计思路。以前扎手指测血糖是瞬间的照片，而CGM给出的是动态的电影。可以看见吃一碗米饭和吃一碗荞麦面，血糖曲线走势的不同之处。还可以预报夜晚低血糖的情况。这项技术使得精细化管理变得可行。配合胰岛素泵，已经形成了现在最有效的控制血糖的方法。

另外一点就是心理预期管理。糖尿病属于慢性疾病，其目的是达到控制和达标、推迟并发症的发生以及维持良好的生活状态。血糖偶尔出现波动是正常的，并不是要达到像健康的人都一样完美的直线状态，这样很容易产生焦虑情绪并进行不必要的医疗干预。

并发症筛查的重要性大于单纯的降糖。眼底照相、尿微量白蛋白、神经病变检查、颈动脉超声。每年查一次。血糖稍微高一点不会死人的，但是心肌梗塞、肾功能衰竭、失明、截肢等等任何一个都会把一个家庭完全拖垮。治疗糖尿病花费的大部分用于防止并发症的发生。

在非药物治疗中，代谢手术（袖状胃切除、胃旁路术）对BMI大于等于32.5并且药物无法控制的2型糖尿病患者来说是有治愈的可能性的。术后不需要用药血糖就正常的例子很多。但是这会造成伤害，并且手术之后患者要终身进行营养监控。

总结一下就是几句话：二是肥胖者先减肥，二甲双胍做基础，有心脏、肾脏的风险的人要优先使用列净或者肽类药物，一型糖尿病患者以及胰岛功能已经丧失的患者需要用胰岛素泵配合动态血糖监测来获得最稳定的效果。没有什么神奇的药物，只有在合适的场合下使用药物才会有效果。2024年取得的进步是选项多了、工具更精确了、对并发症的预防也更加及时。把血糖、血压、血脂和体重这四匹马一起牵住，才能够走得长远。