磨腮和削骨，听上去好像没有什么区别，其实这两者就是把脸部变得比较狭长、较小的一种手术。实际上，在整形外科的操作范围内，两者的处理部位、切除的数量以及最后形成的下颌线条的角度都大相径庭。

磨腮，医学上称为下颌角外板劈除术或者皮质骨磨削术。也就是用高速磨钻对下颌角外侧的那一层坚硬的皮质骨进行打磨。不切断骨头，只把外面一圈鼓起来的骨板打磨得更薄一些。脸宽的原因很多并不是因为下颌角的角度太大，而是由于下颌骨体部的外板过厚，在从正面观察的时候就会使两边的脸显得突出。磨腮就是把这块骨头板变薄一些。

削骨，在医学上称为下颌角截骨成形术。动的是下颌角处深部骨组织。使用往复锯或者摆锯直接将整个下颌角部位切割下来一块完整的骨头。截骨线一般是从下颌升支后缘开始，环绕着下颌角，一直延伸到下颌体部下缘。被切除的骨头有内板、外板和完整的骨髓腔三部分。手术之后下颌角的角度就会变成永久性的了。

磨腮只去除皮质骨的厚度，而削骨则会把整个下颌角结构都去掉。这是两种手术对于骨处理范围的不同。

磨腮操作的空间限制在骨膜下的剥离之后的外板平面上。高速磨钻的转速一般为每分钟四万转至六万转左右，手柄上装有注水冷却装置，以避免骨屑过热而烧伤皮肤。磨出来的骨粉随着水一起流走了。磨腮可以缩小的程度，在单侧大约为3-5mm之间，很少会大于8mm。由于下颌骨外板皮质厚度一般只有4～6mm左右，所以磨穿髓腔就会引起出血，并且使骨髓裸露在外。

削骨操作要做的软组织更多一些。口内切口入路，在下颌升支前面剥离到下颌角之后下缘处，显露整个下颌角区。截骨线的设计分为长曲线截骨、短弧线截骨两种。长曲线由升支中段开始向第二前磨牙处延伸，切除范围包括整个肥大的下颌角以及一部分体部骨骼。短弧线只割到角区的小块骨头。削骨可以去除的一侧骨头量，在单侧1.5～3cm长范围内，宽度变化可达到10～15mm。

适应症判断就是把两者区分开来的硬性标准。拍头颅正侧位X光片以及三维CT重建之后，再看两组数据。一个是下颌角的角度，在正常的范围内是110度到120度之间。角度小于110度时，下颌角会向外突出形成方形脸，角度型方脸只能通过削骨来矫正，磨腮无效。另外一个就是下颌骨体部横径。外板厚度大于等于6mm，从正面看两边腮帮子鼓起来但是下颌角的角度是正常的，这样的外翻型方脸适合磨腮，削骨反而会破坏正常的下颌角角度。

恢复期的不同主要由于骨折的原因不一样造成的。磨腮是针对骨骼表面进行打磨的一种方法，而骨膜下的血肿范围较小，在整个骨愈合的过程中，并不会涉及到断端的对接。手术后肿胀主要集中在咬肌区、颊脂垫区等处，在一周左右的时间内软组织就会开始消肿了，而到了三个月之后的时候，骨头表面的恢复工作也就全部完成了。削骨就是骨折式的截骨，截骨面上要形成骨痂来连接断端。手术后下颌角处肿胀加重，口底部位可能存在淤血，整个恢复过程大约需要3-6周的时间才能完全消肿，而骨性愈合则要等到半年之后。磨腮手术之后，骨骼结构的强度并没有改变，但是削骨之后下颌骨的抗力会降低大约15%-20%。

风险侧重不同。磨腮的主要风险就是磨穿外板进入骨髓腔，造成髓腔内的血管出血，手术后出现血肿。磨钻操作不正确可能会损伤到下牙槽神经管，如果位置太高就会碰到下颌管造成下唇麻木。削骨最大的风险就是截骨线不正确导致下颌骨骨折，特别是截骨线延伸到下颌体部太长的时候，第二磨牙区的骨质比较薄弱容易产生应力性骨折。另外削骨涉及到下颌角后缘的咬肌附着剥离，术后咬肌萎缩的程度要比磨腮明显很多。

神经损伤的风险，在两种手术方式中都必须引起注意。下牙槽神经在下行的过程中经过了下颌管，在此之前该神经位于下颌骨体部和下颌角之间的一段区域中，距离下颌角下缘大约1～1.5cm处。磨腮并不会直接损伤到神经，而磨钻产生的振动可能会造成短暂的神经肿胀。削骨如果截骨线设计太靠上的话，就有可能把下颌管入口给切到了，从而导致永久性的下唇和牙龈麻木。下颌管走行的位置为术前CT评估的重点，在管距骨面垂直距离小于8mm的时候截骨的风险会大大增加。

手术时间以及所用设备也有所不同。磨腮单侧的操作时间为30～40分钟左右，用的是气动或者电动磨骨机器。削骨单侧截骨加边缘修整的时间大概在45分钟左右，用的是往复锯、摆锯或者超声骨刀其中之一或者几种组合。超声骨刀在削骨的时候对于软组织的保护更好一些，截骨精度比较高但是切割效率要比锯片低大约百分之三十左右。

术后下颌线形态保持的效果不一样。磨腮只改变的是骨骼外轮廓宽度，下颌角的角度和位置都不会发生变化。削骨可以立即改变下颌角的空间坐标，在手术之后下颌缘的方向由原来的90度直角变为现在的120度以上的钝角过渡。经过削骨之后的下颌角的位置要比术前上移至少8～10mm。

选择哪个方案要根据骨头本身的情况来决定。外板比较厚，下颌角的角度正常的人都可以使用磨腮来解决这个问题。下颌角的角度比较小，而且有明显的骨性外翻现象，只能进行削骨手术。有的人两个问题都存在，外板太厚加上下颌角又宽大了，那么就需要进行劈外板、加长曲线、截骨等复合手术方式了，首先要把角区的大块骨头去掉一部分，然后再把剩下的骨头体外板劈开一层。劈外板术中劈除的骨片厚度一般控制在4～5mm之间，以保持内侧骨板完整，避免下颌管外露。

从费用构成来看，磨腮因为设备耗材单一、手术时间短，所以其价格处于整形项目的中等水平。削骨由于手术级别较高、麻醉时间较长、术后监护要求严苛，所以费用一般要比磨腮高出四成至六成。两台手术都属于四级整形外科项目，只能在三级整形外科医院或者设有医疗美容科的三甲综合医院进行。

麻醉方法一律使用经鼻气管插管全麻。口腔内的手术区域进行消毒时使用的是碘伏稀释液进行冲洗，切口位于两侧下颌前庭沟底部的粘膜上，切口长度大约为磨腮2cm左右，削骨需要3-4cm。使用的是4-0可吸收线进行间断缝合黏膜以及部分肌肉层。手术后常规使用负压引流管24～48小时。

术后咬合功能改变的情况。磨腮不会改变下颌骨力传导路径，所以手术后的咬合关系也不会受到影响。削骨切除了一些下颌骨下缘，在咀嚼的时候，咬肌收缩所产生出来的应力又会重新分布在截骨线周围的区域上。术后三个月之内不要去啃硬东西来预防截骨线微动的要求。

吃饭的时间表也差不多。手术后的前3天全部为流质食物，接下来的3～7天半流质食物为主，两周之后转为软食，一个月之后恢复正常的饮食硬度。磨腮手术后张口受限的程度比较小，在一周左右的时间内，张口度可以恢复到两个横指以上。削骨手术后咬肌区肿胀压迫张口功能，全部恢复正常张口度要花上两到三个星期的时间。

手术留下的痕迹。切口都位于口腔内部，面部皮肤上没有留下任何伤痕。口腔内的切口在愈合之后会留下一条白色的瘢痕，大约六周以后就会变得柔软、淡化，并且和周围的黏膜颜色一样。术后瘢痕挛缩可能会造成口内前庭沟变浅、削骨因为切口较长且靠近中线，所以前庭沟深度的变化要比磨腮稍微一些。

对骨组织再生能力的影响。骨膜是骨骼再生的重要组织。磨腮只对外板进行打磨，骨膜基本上是完整的没有被破坏的部分，手术之后骨面上会有一层很薄的骨痂，但是它的厚度不会超过1毫米。削骨把骨皮质和骨膜分开，截骨断面用软骨内的成骨方式愈合，骨痂形成的数量较多，在愈合后期骨痂改建可能会造成下颌角区出现轻微的骨质增生。削骨术后的远期角度可能会出现3～5度的回弹，完全稳定的周期一般要持续一年以上。

不对称风险控制。两侧下颌骨本来就不完全对称，在手术前进行三维重建可以准确地测量出两侧骨量的差别。磨腮主要是依靠手感来控制打磨的深度，在对于手术者的经验要求主要集中在对均匀性的把控上。削骨依赖术前截骨线的设计以及术中的导板辅助来实现对称性的量化控制。计算机导航或者3D打印截骨导板可以把对面的误差控制到1毫米之内。

拆线的时间。口腔黏膜恢复较快，在一周左右的时候就可以拆除缝合线了。缝线吸收型不需要拆开，在四十天左右会自然脱落。术后弹力头套加压包扎最少两周，每天佩戴的时间不少于12个小时，这样可以起到压迫止血、塑造软组织轮廓、缓解肿胀的作用。

磨腮和削骨之间最大的区别就是一个是骨表面减薄，另一个是骨结构切除。选择错误的手术方式后果很严重：这个削骨的是只磨腮，角区太宽无法解决，术后脸部仍然是方形。磨腮的时候把骨头也刮掉了，角区的角度变得很钝，下颌缘失去了支持的力量，长期下去软组织会下垂的风险也会增大。术前三维CT测量作为术式的选取依据，外板厚度、下颌角角度、下颌管走行位置这三个参数直接决定了手术方案。

咬肌手术是否要做。咬肌肥厚常常伴随着下颌骨变宽的情况一起出现。磨腮或者削骨手术之后，咬肌失去了一些附着点，就会自己变小一些。如果咬肌本身就比较肥大，在手术过程中可以同时进行咬肌的部分切除手术或者术后三个月至六个月内注射肉毒素来帮助咬肌变小。咬肌切除量单侧一般不超过3～4mm厚，如果切除过多就会伤及面动脉、面神经下颌缘支等。

软组织下垂的问题已经很久了。下颌角处骨量减少之后，附着于此的咬肌、颊脂垫和皮肤失去了支持。年轻的肌肤富有弹性可以自己收缩。年龄大于35岁的皮肤松弛者，在做单纯的骨科手术之后，下部可能会出现软组织堆积的情况。面部提升手术或者埋线提升和骨轮廓手术联合使用可以改善下颌缘软组织轮廓。

骨量切除的极限。下颌角截骨并不是切得越多越好看。截骨线上的上限受到下颌管的位置限制，下限受到咬肌附着以及下颌骨力学强度的影响。截骨过大会造成马脸样的凹陷，下颌角全部消失使下颌缘在正面看上去是直线向下垂。保留微突的下颌角转折点可以保持自然的脸型。

术后效果评价的时间。磨腮手术后一个月可以看出来宽度的变化，三个月之后骨头表面恢复好就进入了稳定的时期。手术后三个月软组织消肿六成，六个月骨骼开始愈合，一年内骨改建完成达到最终形态。急于去评价结果很容易出现错误判断。

两种手术从本质上来说是对下颌骨的不同层次、不同的解剖结构进行干预的方式。磨腮是改变皮质骨的厚度，而削骨则是改变下颌角的空间几何形状。把CT片挂在墙上来看，外板厚度、下颌角角度、神经管位置这三个数据就决定着是上磨钻还是上摆锯。数据有误、手术方式没有选择余地。